非「必要性住院 」保險公司不理賠

紅冬瓜

Q：台北市林先生問：我日前腦梗塞住院治療，因為有購買住院醫療險，住院費用由保險公司按日理賠，但後來行動不便，進行復健治療時，也選擇住院，保險公司卻說是「非必須入住醫院治療」拒絕理賠，請問為何一樣是住院，卻不能理賠？

A：壽險公司理賠部回答：很多民眾在治療時，都會認為有買住院醫療險，只要是住院，保險公司就會理賠，但這其實是錯誤觀念，如果不是因病情需要，由醫師認定有住院治療的必要，就跟健保所規範一樣，有關費用應由保險對象自行負擔。

所謂「必要性住院」，指經過醫師診斷，為能隨時因應病情變化而必須入住醫院，且該診療具有非住院不能治療的狀況。此外，診療內容、住院時間，是否能與病情吻合，也是保險公司審視「必要性住院」與否的重要參考。

由於商業保險一般都是以健保的規範為基準，民眾想事先知道商業保險會不會理賠的話，可參考健保的保障範圍。

依全民健康保險醫療辦法第14條，「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院，一、可門診診療之傷病；二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要。」

全民健康保險醫療辦法第15條，「特約醫院對於住院治療之保險對象，經診斷認為可出院療養時，應即通知保險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。」

也就是說，雖有購買住院醫療險，住院前還是要請教醫生是否為必須性的住院，如果不是，最後很可能無法獲得保險理賠。